重疾险莫玩“白马非马”式文字游戏

11 阅读：6 2025-07-19 19:48:03 评论：0

　　撰稿/罗志华（医务工作者）编辑/柯锐校对/张彦君

　　重疾险作为帮助家庭抵御重大疾病带来的财务风险的工具，却频繁因为合同晦涩难懂、理赔难引起舆论关注。

　　半月谈记者近日调查发现，一些重疾险合同用“白马非马”式条款构筑理赔高墙，致使保险理赔看似覆盖百种疾病，实则赔付如同开盲盒。这场关乎千万家庭保障安全的信任危机，正倒逼行业重新审视“精算逻辑”与“生命伦理”的天平。

　　重疾险投保易、理赔难，已成为当下许多投保者的共同感受。投保时保险推销人员的话说得很好听，“确诊即理赔”是普遍的承诺，可真到了申请理赔时，不仅门难进脸难看，而且还可能被处处使绊子。比如，要求患者必须出现特定并发症或完成非常规治疗手段方可获赔，或以“条款约定”为由拒绝履约。这导致部分投保者不得不付出多次跑腿等代价，甚至最终只能放弃理赔。

　　媒体记者查阅诸多法院判决文书发现，因为保险条款对重疾的定义附加了多个限制性条件，很多公众理解的重疾不被保险公司认可，“你得的重疾不是合同约定的重疾”，导致理赔纠纷频发。

　　患者本就承受着疾病带来的身心痛苦，重疾险理赔难更是雪上加霜，不仅让患者背负更沉重的经济与心理负担，也让公众对健康保险行业的信任度下降。

　　导致重疾险理赔难的关键症结，在于部分保险公司存在“单赢”思维。在激烈的市场竞争中，一些商业保险公司通过压缩赔付空间来维持利润，为实现利润最大化，甚至可能在保险合同中暗设条款，或通过定义疾病的严苛标准等方式来减少理赔，将本应承担的风险转嫁给投保者。

　　很显然，“单赢”做法不可持续。破解这一困局，需树立双赢思路，将投保者利益放在更优先的位置。保险的本质是一种“人人为我，我为人人”的风险共担机制。只有让投保人有真正的获得感，重疾险才能持续发展。

　　这就要求保险公司从重疾险产品设计源头入手，建立动态调整机制。比如，疾病定义应与医学发展同步更新，避免用滞后标准为合理赔付设限，并优化赔付流程，减少不必要的证明材料和审核环节。从设限拒赔转向主动服务，让保险公司和投保者均从中获益。

　　在此方面，商业保险公司其实并不缺乏有力手段。比如，保险公司可以通过创新服务模式减少理赔开支，将健康管理纳入服务链条，通过提供定期体检、慢性病干预等服务，帮助投保人预防疾病发生。如此，既可降低赔付概率，又提升了客户的健康水平。这种“预防+保障”的模式，比单纯抬高理赔门槛，更具有战略眼光和发展前景。

　　除了保险公司要转变观念和提升服务水平，社会力量参与规范也至关重要。监管部门应进一步明确重疾定义的医学合理性，对合同中模糊表述、隐性免责条款加强规范，避免“白马非马”式文字游戏。保险销售环节，则需强化全流程监管，杜绝轻说明、重推销等乱象，让投保人在投保时就能清晰知晓权益边界。同时，投保者也应提升自我保护意识，投保时认真研读条款，遇不合理拒赔时主动依法维权。

　　重疾险是基本医疗保险的有力补充。在人口老龄化加速、慢性病发病率攀升的背景下，重疾险等商业健康保险的作用越来越重要，规范重疾险已成当务之急。积极补齐重疾险这块短板，也才利于构建起多层次、更立体的保障网络，让患者获得更加全面优质的医疗保障。